Ongeveer 1 op 10.000: zoveel kans hebt u om de diagnose primaire immuundeficiëntie te krijgen. Maar wat betekent dit vonnis precies voor u? En welke mogelijkheden zijn er voor uw behandeling als PID-patiënt. We spraken met professor dokter Rik Schrijvers, algemeen internist in het UZ Leuven op de afdeling allergie en klinische immunologie. Hij is er verantwoordelijk voor het zorgprogramma voor volwassenen met een primaire immuundeficiëntie.
Wat is een primaire immuundeficiëntie, professor Schrijvers?
Professor S.: “Primaire immuundeficiëntie of PID zijn een grote groep aandoeningen die zich op heel verschillende manieren kunnen manifesteren. Ze hebben als gemeenschappelijke noemer dat er een fout in het immuunsysteem aanwezig is. En net omwille van dat defect ontwikkelen patiënten met PID vaak infecties, soms met meer atypische bacteriën of virussen. Gevolg is dat deze mensen vaker ziek zijn dan de gemiddelde bevolking.”
Wat zijn de symptomen van patiënten met PID?
Professor S.: “Ons immuunsysteem is sterk verweven met de rest van ons lichaam. Daarom kunnen mensen met
PID verschillende klachten hebben. Meestal is er een verhoogde kans op infecties, maar zien we soms ook een hogere
vatbaarheid voor auto-immuunaandoeningen. Dat zijn aandoeningen waarbij het lichaam, in plaats van te reageren tegen
externe factoren, tegen zichzelf gaat reageren en daardoor ontstekingen kan veroorzaken. In sommige gevallen kunnen
ook extreme allergieën voorkomen. Ook kwaadaardige aandoeningen kunnen frequenter voorkomen
bij sommige patiënten met immunodeficiëntie.
Vermoeidheid is trouwens een heel moeilijk, vaak niet te behandelen symptoom bij PID-patiënten. We weten
ook niet goed wat die vermoeidheid veroorzaakt, en waarom deze soms niet verdwijnt als hun bloedwaarden dankzij
de behandelingen verbeteren. We geven dat ook van meet af aan mee aan onze patiënten, zodat ze realistische verwachtingen
hebben eens we de behandeling starten.”
“We geven van in het begin mee aan onze patiënten wat de behandeling zal doen, zodat ze realistische verwachtingen hebben.”
Hoe vaak komt PID voor?
Professor S.: “Dat is een moeilijke vraag. Het hangt ervanaf wat je verstaat onder immuundeficiënties. Men schat dat ergens tussen de 1 op 400 en 1 op 20.000 mensen ‘een’ PID hebben. Dat is een heel brede vork. Het hangt er vanaf of je ook mensen met een beperkt antistoffentekort meetelt. Maar de PID-patiënten waar wij het vandaag over hebben? Zo zijn er wellicht ongeveer 1 op 10.000.”
Hoe wordt PID vastgesteld?
Professor S.: “We vinden bijvoorbeeld afwijkende bloedwaarden die geïnterpreteerd worden in de context van wat er zich tot dan toe heeft afgespeeld. Als een kind opgenomen wordt op intensieve zorgen en men vindt afwijkende bloedwaarden, dan is dat een heel verdacht verhaal natuurlijk. Hetzelfde geldt voor een volwassene die verschillende keren een longontsteking heeft gehad en waarbij er ook afwijkende bloedwaarden zijn. Dan denken wij ook aan een immuundeficiëntie. Maar waarden kunnen ook afwijkend zijn zonder dat er sprake is van een PID. En daar ligt voor ons artsen soms de moeilijkheid.”
Is een behandeling noodzakelijk bij PID?
Professor S.: “In de overgrote meerderheid van de gevallen wel, om patiënten beter te beschermen tegen de fout in hun immuunsysteem. Antibiotica beschermen bijvoorbeeld tegen infecties, en die worden dan langer of in hogere dosissen of chronisch toegediend. Een hele grote groep van de PID-patiënten krijgen een ‘vervanger’ voor hun eigen immuunsysteem: zij krijgen antistoffen - immunoglobulines - extra, omdat ze die zelf te weinig hebben, of omdat ze niet goed werken.“
Is PID een aandoening die evolueert, in de goede of slechte richting?
Professor S.: “Dat hangt meestal af van het type immuundeficiëntie dat vastgesteld wordt.
Er zijn immuundeficiënties die zich vooral op jonge leeftijd manifesteren, maar waarbij bij het uitrijpen
van het immuunsysteem de effecten milder worden.
Er zijn immuundeficiënties waarbij er enkel een tekort is aan een bepaalde factor, bijvoorbeeld aan antistoffen.
Als we antistoffen bijgeven, kan deze immuundeficiëntie perfect opgevangen worden. Deze patiënten krijgen zo een prima,
normale levensverwachting. Maar er zijn ook patiënten, en we kunnen dat niet op voorhand voorspellen, die naast dat
antistoffentekort bijvoorbeeld ook andere problemen ontwikkelen in andere organen. Die bijkomende problemen maken dan
het verloop van hun PID onvoorspelbaar, met enkele verwikkelingen die soms moeilijker te behandelen zijn.
Er zijn een aantal aspecten die we dus quasi kunnen normaliseren, maar dat kan helaas niet altijd omdat we niet
altijd perfect weten hoe ze ontstaan, en ze dus moeilijker kunnen behandelen.”
Welke zijn de verschillende soorten behandelingen voor PID-patiënten?
Professor S.: “Stamceltransplantatie wordt ingezet om bij patiënten met een immuunsysteem met een
fout dat immuunsysteem te vervangen door een ander intact immuunsysteem van een donor. Je hebt hierbij de theoretische
kans om de immuundeficiëntie te genezen. We passen stamceltransplantatie in de context van PID
bijna alleen bij kinderen toe, in heel specifieke primaire immuundeficiënties. Bijvoorbeeld:
er zijn kinderen die geboren worden zonder immuunsysteem (dit is gelukkig erg zeldzaam), waarvan we weten dat
ze dit niet overleven als we niks doen.
De IVIG-behandeling staat voor intraveneuze immunoglobulines. Dat wil zeggen dat we immunoglobulines
of antistoffen via de bloedbaan gaan toedienen. Die behandeling kan bij alle patiënten die op een of andere
manier een tekort hebben aan goed werkende antistoffen, al dan niet in combinatie met een ander probleem.
Dan geven we antistoffen bij die we halen uit plasma van donoren. Uit al deze plasmagiften samen wordt dan een hele mix
van alle antistoffen van deze donoren gehaald. Die flesjes antistoffen worden dan aan de PID-patiënten toegediend, zodat ze
een hele brede mix van antistoffen tegen allerlei zaken ontvangen. Zo zijn ze beschermd wanneer ze in contact komen met al
deze bacteriën, virussen, parasieten en andere beestjes. IVIG is een manier om deze immuunglobulines intraveneus toe te dienen.
Dat heeft een aantal voordelen. De procedure gebeurt in het dagziekenhuis, vaak op drie- à vierwekelijkse basis.
De patiënt moet 1 keer per maand naar het ziekenhuis om zijn flesjes te krijgen. Geen hele dag, wel enkele uren. De hoeveelheid
wordt afgestemd in functie van de grootte en het lichaamsgewicht en blijft meestal relatief stabiel.
De subcutane of onderhuidse immunoglobulinebehandeling (SCIG) is de behandeling die wij voorstellen als
voorkeursbehandeling bij PID-patiënten.
We zien hier namelijk veel minder nevenwerkingen zoals forse hoofdpijn en vermoeidheidsklachten die we wel zien bij de
IVIG-behandeling. Mensen moeten zich niet verplaatsen naar het ziekenhuis. Als je elke week thuis een kleine dosis toegediend
krijgt - want SCIG is meestal een wekelijkse behandeling - versus elke maand een grote dosis, dan zien we dat dat op gebied van bloedwaarden
veel stabieler is en veel meer het normale benadert met SCIG dan met IVIG. Medisch gezien heeft SCIG dus heel veel voordelen ten opzichte
van de intraveneuze therapie.”
“De subcutane of onderhuidse immunoglobulinebehandeling is de behandeling die wij voorstellen als voorkeursbehandeling bij PID-patiënten.”
Welke van de drie behandelingen evenaart het meest het normaal werkende immuunsysteem?
Professor S.: “Dit hangt een beetje van het type immuuntekort. In principe brengt een stamceltransplantatie een correctie aan en zorgt er uiteindelijk voor dat u een quasi normaal immuunsysteem zal hebben. Maar zoals gezegd wordt deze behandeling alleen in uitzonderlijke omstandigheden ingezet. Stamceltransplantatie is ook een erg risicovolle procedure met ook na de procedure mogelijkheid op ernstige verwikkelingen. Daarna benadert de onderhuidse toediening het tweede beste de normale - fysiologische - omstandigheden.”
Wat zijn uw ervaringen met deze behandeling? Wat vertellen de resultaten van beide behandelingen u?
Professor S.: “Wij geven de keuze aan onze patiënten, maar we geven wel mee dat SCIG onze voorkeur geniet. Ook omdat ze
ons qua medische werkzaamheid beter lijken dan de IVIG. We zien minder mensen die slecht gecontroleerd zijn, qua infecties
bijvoorbeeld, bij de onderhuidse behandeling.
Mensen die nu chronisch de IVIG-therapie volgen, zijn ook wel vaak de patiënten die weinig nevenwerkingen hebben en deze
behandeling dus heel goed verdragen.
Mijn ervaringen met immunoglobulines in het algemeen is dat dat voor de patiënt zelf een enorm verschil in
levenskwaliteit kan betekenen.”
Wat zijn de reacties van uw patiënten die de overstap maakten van IVIG naar SCIG?
Professor S.: “De meeste mensen die de overstap maken van intraveneus naar subcutaan hebben die gemaakt omdat er iets niet
optimaal leek onder de intraveneuze therapie. Vaak om medische redenen, soms ook om praktische redenen.
De overgrote meerderheid van deze patiënten is tevreden na de overstap, is mijn observatie. Bij de overstap
naar subcutaan zien we ook vaak dat deze mensen minder infecties hebben dan bij IVIG. Ook de nevenwerkingen van IVIG zien
we minder optreden bij SCIG. Er zijn mensen die ook zo tevreden zijn dat ze het jammer vinden dat ze de overstap niet vroeger maakten.
Er zijn natuurlijk ook mensen die met SCIG behandeld worden en te veel last hebben van de nevenwerkingen (meestal lokale
pijnklachten), waardoor ze overschakelen naar IVIG en ook een duidelijke verbetering van hun levenskwaliteit zien.
In zeldzame gevallen moeten we opnieuw overschakelen van SCIG naar IVIG, omdat de onderhuidse toediening niet de
verwachte hoeveelheden lijkt toe te brengen. Waarom weten we niet. Misschien is dat door een absorbtieprobleem? Of zijn
er extreem hoge dosissen nodig? Dan moeten we opnieuw overstappen op IVIG.”
Hoelang moeten patiënten met PID een behandeling volgen?
Professor S.: “Bij volwassenen is PID chronisch en vraagt de ziekte dus ook om een chronische behandeling. We moeten dus samen met de patiënt zoeken naar de best mogelijke manier om te behandelen. En als er echt therapievermoeidheid zou optreden, is een therapiepauze ook een optie. Bij kinderen kan het soms anders zijn. Daar bestaat er ook een vorm van PID waar de kinderen ‘uitgroeien’. Het immuunsysteem is bij hen als het ware een oude dieselmotor, die bij de geboorte nog niet helemaal is opgewarmd. Tegen de leeftijd van 4 jaar zijn ze dan ‘voldoende op toerental’, waar dat bij gezonde kinderen al op 6 maanden of vroeger is. Die eerste periode overbruggen we dan door antistoffen te geven, iets waar we op de leeftijd van 5 à 6 jaar dan kunnen mee ophouden.”
